交通事故の治療で健康保険を使うデメリットやメリットについて

「交通事故の治療で健康保険を使うとどんなデメリットがあるのか」
「交通事故の治療で健康保険を使うべきなのはどんなときなのか」

交通事故の被害に遭われた方で、相手方保険会社から健康保険を使ってほしいと言われ、治療を健康保険で受けるか悩まれている方もいるのではないでしょうか。

本記事では、交通事故の治療で健康保険を使うメリット・デメリット、健康保険を使うべきケースや使えないケースについてご紹介します。

１．交通事故の治療で健康保険を使うデメリット

交通事故の治療で健康保険を使うデメリットは、基本的にはありません。

強いて挙げるとすれば、保険外治療を受けられない点です。

先進医療などの診療は、健康保険の適用外なので、高額の医療費を負担しなければなりませんが、交通事故に多いむちうちや骨折は、原則として健康保険の適用範囲なので、特に気にする必要はないでしょう。

ただし、交通事故の通院で健康保険を利用したとすると、病院によっては、後遺障害申請等の自賠責保険の手続で必要な自賠責書式の診断書を書いてくれない等の対応をしてくるところもあります。

健康保険を利用することは問題ないものの、自賠責書式の診断書を書いてくれるかどうかは、事前に確認しておくと良いでしょう。

２．交通事故の治療で健康保険を使うメリット

逆に、交通事故の治療で健康保険を使うメリットについてご紹介します。

基本的には、以下の2つです。

1. 過失割合が高い場合に負担が減る
2. 相手が任意保険に未加入の場合の負担が減る

順にご説明します。

（１）過失割合が高い場合に負担が減る

被害者の過失割合が高い場合に負担が減ることがメリットです。

加害者は被害者に対して、交通事故の治療にかかった費用を負担する義務が生じますが、被害者にも過失がある場合は、過失相殺によって被害者が請求できる治療費が少なくなります。

つまり、治療費の全額を請求することはできず、被害者の過失が高くなるほど、被害者自身の金銭的負担が大きくなるのです。

例えば、過失割合が被害者3割・加害者7割、自由診療の場合の治療費が20000円だったとします。

この場合、自由診療で通院したとすると、20000円のうち14000円が相手方保険会社に対し請求できる金額となりますから、6000円が自己負担となります。

他方、健康保険を利用したとすると、まず、治療費が10000円となります。

これは、自由診療の場合、多くは1点当たり20円で治療費の計算がされているところ、健康保険を利用した場合、1点当たり10円で計算することとなるため、結果、全体の治療費が抑えられることとなるのです（交通事故の場合、保険会社対応等、事務処理の負担も多くなるため、病院も健康保険利用を嫌がることが多いです。）。

その上で、健康保険の場合、全体の治療費10000円のうちの、原則として3割負担となりますから、被害者が負担することとなる全体の金額は3000円となり、そのうちの7割である2100円を相手方保険会社が負担することとなります。

つまり、被害者が最終的に負担することとなる金額だけを比べると、健康保険を使わなかった（自由診療で通院した）場合は6000円となるのに対し、健康保険を使うと900円となり、この例であれば5100円得したこととなるのです。

このように、過失割合が発生する場合（目安として2割以上など）には、健康保険を利用することのメリットがある場合が多いといえるでしょう。

（２）相手が任意保険に未加入の場合の負担が減る

健康保険を適用することで、相手が任意保険に未加入の場合の負担を抑えることができます。

相手が任意保険に未加入の場合は、基本的に被害者が治療費を立て替えて、後日自賠責保険に請求することになります。

ただし、自賠責保険の場合は、請求できる金額が120万円なので、治療費が高額になった場合は全額の補償を受けられないことがあります。

自賠責保険で全額を賄えないほどの高額治療になる場合は、医師と相談しながら健康保険の適用も検討しましょう。

３．交通事故治療において健康保険を利用すべきケース

交通事故の治療で健康保険を使うべきケースがいくつかあります。

特に押さえておきたいのは以下の4パターンです。

1. 治療費が打ち切られたとき
2. 被害者の過失割合が高いとき
3. 加害者が不明のとき
4. 加害者が任意保険に未加入のとき

健康保険を使うべきか迷っている方は、上記のケースに当てはまるか検討してみてください。

（１）治療費が打ち切られたとき

治療費が打ち切られたときは、被害者が医療費を立て替えなければならないため、一時的な負担を軽減するために健康保険を使うことがおすすめです。

健康保険を適用すれば、治療費の3割の負担で済むため、経済的負担を抑えられます。

医師によって治療が必要と判断された場合は、基本的に打ち切りの要請に応じることなく、治療費の請求を継続するケースが多いですが、万が一治療費が打ち切られた際は、健康保険の適用を検討しましょう。

（２）被害者の過失割合が高いとき

被害者の過失割合が高いときは、健康保険の適用を前向きに検討すべきです。

先ほどご紹介したように、被害者の過失割合が高くなるほど、請求できる治療費の金額は少なくなります。

被害者が負担しなければならない金額が多くなるため、健康保険の適用によって自己負担分を軽減できる場合は、健康保険を利用するのがおすすめです。

（３）加害者が不明のとき

加害者が不明な場合は、自賠責保険を利用できないため、必ず健康保険を利用しましょう。

主なケースは、ひき逃げが該当します。

また、加害者が自賠責保険に未加入の場合も利用することになります。

自賠責保険が利用できなければ、被害者側で治療費を全額負担することになるため、健康保険を使うようにしましょう。

（４）加害者が任意保険に未加入のとき

加害者が任意保険に未加入のときも健康保険の利用を検討しましょう。

任意保険未加入の場合、自賠責保険会社に治療費を請求することになりますが、先ほど述べたように120万円の上限が設けられています。

そのため、治療費が高額で120万円を超える場合は、健康保険を利用すべきでしょう。

４．健康保険が使えない主なケース

労災の事故（業務災害又は通勤災害）の場合、健康保険を利用することができませんので、注意が必要です。

５．自賠責保険から健康保険への切り替え方法

自賠責保険から健康保険に切り替える方法についてご紹介します。

治療費が打ち切られるまでの間は自賠責保険を適用していた場合は、健康保険に切り替えなければなりません。

主な流れは以下のとおりです。

1. 健康保険組合等に交通事故の被害を伝える
2. 第三者行為による傷病届を提出する
3. 病院に健康保険の利用の意思を伝える

健康保険組合や自治体に健康保険に切り替えたい旨を伝えると、手続の流れや必要書類の説明があります。

健康保険組合が「第三者行為による傷病届」を用意しているので、取得したのち以下の必要書類を添えて提出しましょう。

必要書類を提出したら、病院に健康保険の適用を伝えて切り替えが完了します。

必要書類の取得方法がわからない方で詳しく知りたい場合は、弁護士に相談してみましょう。

まとめ

交通事故の治療について健康保険を利用すべきケースがいくつかあります。

治療費を打ち切られたときや被害者の過失割合が高いときなど、今回ご紹介したケースに該当する場合は、前向きに健康保険の利用を検討しましょう。

なお、交通事故に関する悩みは弁護士に相談するのがおすすめです。

弁護士法人みずきでは、交通事故に関する相談は無料で受け付けております。

一人で悩みを抱え込むのではなく、お気軽にご相談ください。