個別指導にむけての院内対策

記載方法の不備

記載すべき内容を記載したはずだ、と思っていても、記載方法に不備がある場合には、適切な記載のある診療録とは認められないこともあります。
個別指導で問題とされる例を挙げると以下のようなものがあり得ます。

記載方法が不適切である

例えば、判読不能なほど乱雑なもの、鉛筆や修正液の使用、欄外記載などは、記載内容自体は間違いがなくとも、適切な診療録とは認められないことになります。

一般に通用しない略語や造語が用いられている

診療録は、公的な記録です。
例え、簡便であっても、一般に通用しない略語等を用いることは避けましょう。
医学用語は学会用語集に、略語は医学辞典に準拠して用いるように心がけましょう。

複数の医師が担当する場合に、記載が入り乱れており、責任の所在が曖昧である

誰が、どの部分を、いつ書いたか、という点ははっきりさせておかなければなりません。
診療を終えたら、その都度実際に診療をした医師が診療録に記載をし、その記載の末尾に署名又は捺印をし、責任の所在を明確にするように心がけましょう。

電子カルテ利用の不備

電子カルテを導入している病院も増えてきましたが、これも独自の注意点があります。 電子カルテとは、単に電子的に診療録の記載事項を作成したのみではなく、以下の要件が必要とされています。

真正性

故意又は過失による虚偽入力、書換え、消去及び混同を防止する必要がある

見読性

情報の内容を肉眼で読み取ることが容易にできる必要があり、かつ、必要に応じて書面に表示することができる必要がある

保存性

法令に定める保存期間内、復元可能な状態で保存できる必要がある。
これらを備えていないと、電子カルテとして認められないため、すなわち診療録を備えていない、ということになりかねません。
電子カルテの管理方法については、厚生労働省が「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」という指針を出しており、まずは、これに準拠しておくことが大切です。
その他、個別指導で問題とされる例を挙げると以下のようなものがあり得ます。

パスワードの管理が適切になされていない

上記の真正性の観点から、パスワードは8文字以上の英数字混合のものを用いる野が望ましいとされ、かつ2ヶ月以内ごとに変更を繰り返すことが求められます。

システム変更の結果、旧システムの記録について端末から参照できない

電子カルテシステムはどんどん新しく便利なものが出てきていますが、この変更や更新の際に互換性がない場合、旧システムで作成された記録が、端末上でうまく表示されないことがあります。
このような状態は、上記の見読性の観点から問題視されます。

紙媒体の診療録と電子カルテが混在している

保存性とも関連する部分ですが、医院として紙媒体と電子媒体のどちらかで定めた場合、一方で統一することが求められます。
また、例えば、電子カルテを採用している医院において、紙媒体で作成された診療諸記録（診療情報提供書等）がある場合には、これもスキャナ等で電子化をしたうえで、統一して保存する必要があります。
診療録の記載内容や記載方法については、医師法施行規則や療養担当規則の他、厚生労働省が2年ごとに改定する診療報酬点数表や、その他のガイドラインなどによって、非常に複雑なルールが定められています。
病院内の慣例や慣行で行われている記載方法が、これらの法制と異なることもありますので、あるべき診療録の記載方法については、勉強会を設けるなどしておくことが求められます。

診療点数の改正や算定方法などを理解する

保険診療では、各診療内容に応じて点数が算定され、この点数を基準に診療報酬が計算されることになります。
そして、それぞれの診療内容について何点を算定するのかについては、厚生労働省が定める診療報酬点数表によって定められています。
しかし、これは2年ごとに改訂され、しかもとても細かく規定されています。
したがって、誤った理解に基づいて診療点数の算定が行われている例も多くあります。
気をつけるべき事項の例を挙げると以下のようなものがあります。

• 改訂後の時期に、改訂前の点数に基づいて算定している。
• 創傷処置や皮膚科軟膏処置などにつき、実施した範囲と異なる点数で算定している。
• 所定の点数に含まれるものについて、保険外負担として患者から徴収している。
• 入院中外泊日の入院調剤料を算定している。

迷うことがあれば、事前質問を活用

前述したように、保健医療については、各種の通達や告示、ガイドラインなどによって、複雑にかつ細かく定められています。
そのうえ、診療報酬点数は2年に一度改訂されます。
そのため、適切に対応しようとしても、「何が適切なのかわからない」「この方法が正しいのかわからない」ということがどうしても生じます。そのような場合には、管轄の地方厚生局へ、事前質問を行うという方法があります。
厚生局は、電話やファックスで日常的に質問を受け付けています。
例えば、東京の場合には、関東信越厚生局の東京事務所がお問合せの電話番号を明示しています。
また、栃木の場合には、関東信越厚生局の栃木事務所は、質問票の雛形をホームページ上に掲載し、ファックスによる質問を受け付けています。
このように、厚生局に質問し、その都度疑問を解消していくことで、少なくとも勘違いによる診療録の記載方法や、診療点数の算定を減らすことはできます

個別具体的な対策は、弁護士とともに

上記のとおり、各種規則や通達を理解し、これを病院内に浸透させ、適切な対応を行う努力をしていくことで、個別指導で指摘される事項を減らすことは可能です。
もっとも、病院の規模や体制によって、どのような対策をしていくことが効果的かはさまざまです。
例えば、総職員が10～20名程度の診療所であれば、全体で勉強会を行い、意見交換や質疑応答によって、理解を深めていくことも可能です。
しかし、規模が大きくなれば、そのような機会を設けることは困難になります。
その場合には、まずは主担当者を定めたうえで、記載方法のマニュアル化や、注意点のリストなどを作成し、院内に浸透させていく等の方法をとることが考えられます。
そのため、それぞれの病院や診療所において、個別具体的に対策を考えることがとても大切です。

• 実際どのような問題があるか
• それをどのように解消していくことができるか
• そして万が一個別指導に選ばれた場合にはどのように対応するか

これらは、一連の流れとして考えると、より効果的になります。
院内対策をどのようにすべきか迷われた際には、ぜひ弁護士にご相談ください。