後遺障害の異議申立てを成功させるには？必要になる添付資料について

交通事故により残ってしまった後遺症については、後遺障害等級認定申請を行うことにより、後遺障害に該当するとして等級認定がされれば、自賠責保険会社から保険金が支払われるのみならず、相手方や相手方の加入する任意保険会社に対して、後遺障害慰謝料や後遺症による逸失利益を請求することができます。

もっとも、後遺障害等級認定申請をしたとしても、被害者の訴える症状が正しく評価されない結果、後遺障害に該当すると認定されない場合や、後遺障害に該当すると認定されたとしても、考えていたよりも低い等級の後遺障害しか認定されない場合もあるのが実情です。

このように、後遺障害等級認定申請の結果に対して不服がある場合、損害保険料率算出機構への異議申立てという制度を利用して、再度、後遺障害等級の認定審査を求めることができます。

今回は、この異議申立ての手続や、異議申立てを成功させるための添付資料について説明をしたいと思います。

１．異議申立ての手続について

異議申立てをするには、まず、「異議申立書」という書面を作成する必要があります。

初回の後遺障害申請の結果は、いわゆる後遺障害認定票という書面で通知されますが、その書面には認定結果の理由が記載された別紙も添付されてきます。

異議申立書には、認定理由のどのような点に不服があり、どのような等級が認定されるべきかを詳細かつ説得的に記載して、もう一度審査をしなおしてもらいたい旨を、損害保険料率算出機構に申し立てるのです。

もっとも、異議申立ての際には、異議申立書を単独で提出するのではなく、等級が認定・変更される可能性を高めるため、認定結果の理由への反論の根拠として、新たな資料を添付することが必要となります。

この添付資料の具体的な内容については、後述します。

また、異議申立てには回数制限はありませんので、何度も行うことができます。

なお、自賠責保険への異議申立てのほかに、紛争処理機構への紛争処理申請という制度も存在します。

これは、損害保険料率算出機構の内部で行われる審査結果が適正か否かを、第三者の中立的な立場から審査してもらうものですが、1回のみという回数制限があります。

そのため、紛争処理機構への申請は、損害保険料率算出機構への異議申立て結果について、どうしても納得がいかない場合に、裁判を起こさずに自賠責保険の損害認定を行える最後の判断機関となるので、まずは損害保険料率算出機構に異議申立てを行うのが一般的です。

２．異議申立ての際の添付資料とは

（１）医学的証拠

後遺障害等級に該当しないとする認定結果の理由の多くは、被害者に残った症状を後遺障害として認定するに足る根拠が不足していることを指摘するものです。

そのため、異議申立ての際の添付する資料は、通院先の病院等で作成される医学的な証拠が主なものとなります。異議申立てにあたっては、この医学的証拠を通院先の病院等に提供してもらうことが重要です。

具体的な例を挙げて説明します。

頚椎捻挫の傷害を負い、手のしびれなどの症状が残ってしまった場合、明らかな他覚的所見がなく、事故によって症状が生じたことを医学的に証明することが難しい場合であっても、それを説明することが可能といえるのであれば、「局部に神経症状を残すもの」として後遺障害等級第14級9号に該当する可能性があります。

このような神経症状について、後遺障害には該当しないとする結果の別紙理由書の多くには、「治療状況、症状の経過を踏まえた結果、将来においても回復が困難と見込まれる障害とは捉え難く、自賠責保険における後遺障害には該当しないものと判断します。」などと記載されています（理由書の作成者によって、細かい表現は異なります）。

上記のような理由からすると、後遺障害に該当すると認定されるためには、「将来においても回復が困難と見込まれる障害」と判断されることが必要といえます。

そのため、その判断の前提となっている、「治療状況」「症状の経過」についてもっと深く掘り下げて審査をしてもらう必要があるのです。

後遺障害と認められるためには、症状固定後の生活や仕事に影響が出るほど症状が重く残っているといえることが必要です。

そのため、「治療状況」として、被害者の症状が重いためにそれだけ多く通院しており、症状に応じた適切な治療を受けているということを立証する必要があります。

この点に関しては、治療期間中の具体的な治療内容、通院実績のほか、症状固定後も通院を継続していたことなども1つの有益な事情となり得ます。

また、すべての後遺障害についていえることですが、症状に一貫性があること、連続していることが、後遺障害に該当すると認定される条件であり、一時的な症状では後遺障害とはいえません。

「症状の経過」という文言は、この症状の一貫性が必要であることを示しているものといえます。

被害者としては、通院先の病院の初診時から症状固定に至るまでずっと同様の症状を訴えていたことを立証する必要があります。

このような「治療状況」や「症状の経過」などの事情を一番把握しているのは、被害者が継続的に治療を受けていた病院の主治医です。

そのため、後遺障害申請時の提出書類からは明らかでない上記の事情について、具体的な記載のある医師の意見書（医療照会回答書などとも言います）を作成してもらい、これを添付することで、14級9号の後遺障害の認定を受けられる可能性のある異議申立てを行うことができるのです。

以上は、14級9号が認定されるための資料収集についての説明ですが、より高い等級や異なる種類の後遺障害の認定のための異議申立てをする場合には、症状の内容に応じて、新たに撮影した画像や検査結果などの医学的証拠の収集が必要になります。

医学的証拠の収集には、通院先の病院の協力が不可欠であるため、よりスムーズに異議申立ての準備が進めるためには、病院や主治医との間に良好な信頼関係が築けていれば、なお良いでしょう。

（２）事故状況に関する資料

車が大破するなどの重大な事故であれば、それだけ被害者の受けた衝撃や怪我も大きいと考えられます。

そのため、事故状況を確認することができる、警察の作成した実況見分調書や、事故で損傷した車両の写真、修理見積り等も、後遺障害が事故によって生じたことを立証するための有益な証拠となり得ます。

（３）後遺症による影響に関する資料

また、後遺障害が認定されると、後遺症による逸失利益を請求することができることになるため、実際に労働能力の喪失がどの程度生じているかということも重要な考慮要素になり得ます。

そのため、残ってしまった症状が、被害者の生活や仕事に実際どれだけの影響を及ぼしているか、症状によって実際にどの程度の経済的損害を被っているのかなどの具体的事情について、被害者本人が陳述書を作成し、添付することも有益です。

まとめ

以上のように、異議申立ては、相当労力を要する手続であり、被害者の方個人で行って良い結果を出すのは極めて困難といえます。

また、後遺障害には、等級ごとに認定要件があるため、自身の症状について、異議申立てを行って、そもそも結果が変わるのかを判断することが難しいという問題もあります。

後遺障害等級の認定結果に不満があるという方は、当事務所までご相談いただければと思います。