後遺障害等級は誰が決める？等級の決定までの流れや注意点

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「交通事故後の後遺障害等級は誰が判断するのか？」

後遺障害等級を申請すると、どの機関で審査されるかご存知でしょうか。

後遺障害の等級は、損害保険料算出機構によって決められています。

しかし、その審査結果に納得がいかないことも少なくありません。

今回は、後遺障害等級がどのように決められているのか、その流れや注意点も交えてご説明します。

１．後遺障害等級はどこで審査されるのか

自賠責保険では、後遺障害等級の認定は、損害保険料算出機構が行っています。

被害者は、加害者側の任意保険会社もしくは自賠責保険会社に後遺障害診断書やその他の書類を提出します。

その後、損害保険料算出機構に書類が送られ、審査されるのです。

後遺障害等級の認定に際して、調査が行われることになりますが、損害保険料算出機構は、調査のために自賠責損害調査事務所を置いています。

自賠責損害調査事務所では、被害者が提出した後遺障害診断書をもとに審査を行います。

審査は、従前の治療経過について、診断書、医療報酬明細書を取り揃え、場合によっては、患部のＭＲＩ、ＣＴ等の検査結果を取り付けた上で、各事務所の顧問医の意見を参考に行われます。

後遺障害の等級は、症状の内容により1級から14級に分かれており、症状が残った身体の部位や症状の程度によって分類されます。

そして、労災保険における障害の等級認定の基準に準じて審査され、等級が決まります。

提出した診断書やレントゲン、MRI、CTの画像などを参考に審査されますが、基準があいまいなケースも存在します。

例えば、交通事故による怪我で高い割合を占めるむちうちでは、14級9号に認定される可能性があります。

しかし、その認定基準は、14級9号は「局部に神経症状を残すもの」と定められており、認定にあたって明確な数値などは決められていません。

そのため、痛みは残っているのに認定が下りないというケースも少なくありません。

２．後遺障害等級が決まるまでの流れ

後遺障害等級は主に以下の4つの段階を経て審査結果が通知されます。

1. 症状固定
2. 後遺障害診断書の作成
3. 必要書類の提出
4. 審査結果の通知

申請してから結果が出るまでの期間は、およそ60日以内であることが一般的です。

ただし、複数の後遺障害等級に認定される場合や判別が難しい症状がある場合はさらに時間がかかることもあります。

順に流れをご説明します。

（１）症状固定

症状固定とは、一定期間必要な治療を行ったにもかかわらず症状が残存し、これ以上治療をしても効果が認められず、病気や弊害が半永久的に続く状態をいいます。

症状固定の時期は怪我の状態によって異なり、むちうち症状の場合は３ヶ月から半年程度、骨折による痛みや可動域制限の場合は半年から１年程度で症状固定と判断されることが多いです。

注意するべき点は、症状固定の診断をできるのは医師のみであることです。

接骨院や整骨院に在籍する柔道整復師は症状固定の診断はできませんので、整形外科の医師に判断を仰ぐようにしましょう。

（２）後遺障害診断書の作成

症状固定と診断されたら、次は医師に後遺障害診断書の作成を依頼しましょう。

後遺障害診断書は後遺障害の内容について記載した診断書で、後遺障害認定手続きを申請するにあたり、必ず提出しなければなりません。

そして、後遺障害診断書には、決まった書式があります。

申請用紙はインターネット上でダウンロードするか、自賠責保険会社に請求することで入手できるので、これを医師に渡して書いてもらうようにしましょう。

（３）必要書類の提出

後遺障害診断書を作成してもらったら、その他の必要書類を提出します。

後遺障害等級の申請には二つの方法があり、どちらの方法を取るかによって被害者が用意する書類の数が異なります。

＃１：事前認定の場合

事前認定とは、加害者側の保険会社が後遺障害診断書を提出し、認定の手続きを依頼する方法です。

被害者は診断書のみ用意すれば良いため、準備の負担を最小限に抑えることができます。

ただし、提出する資料を選ぶことができないので、納得のいく審査結果を得られず自分に不利に進む可能性もあります。

＃２：被害者請求の場合

被害者請求とは、被害者自身が以下に記載する書類を加害者が加入している自賠責保険会社に提出する方法です。

• 後遺障害診断書
• 医師の診断書
• 自賠責保険金（共済金）
• 損害賠償額
• 仮渡金支払請求書兼支払指図書
• 被害者本人の印鑑証明書
• 交通事故証明書
• 事故発生状況報告書
• CT画像・MRI画像・レントゲン画像等

これらの書類をすべて自分で準備しなければなりませんので負担は大きいですが、等級の認定に有利に働く資料を自分で選び提出できるというメリットがあります。

（４）審査結果の通知

任意保険会社もしくは自賠責保険会社から保険料算出機構へ書類が送られ、審査されます。

後遺障害等級申請から認定までにかかる期間は事例によってさまざまですが、

申請から結果が出るまではおよそ60日程度かかります。

何らかの事情で審査結果を急ぐ場合は、余裕をもって申請しましょう。

３．適切な等級を認定してもらうための３つの注意点

診断書やその他必要書類を提出すれば必ず適切な等級が認定されるかと言いますと、そうではありません。

では、適切な等級を認定してもらうためにはどのような点に注意すれば良いのでしょうか。

三つのポイントについてご説明します。

（１）後遺障害診断書の正確な作成を医師にお願いする

適切な等級を認定してもらうためには、後遺障害診断書を正確に作成してもらうことを医師にお願いしなければなりません。

後遺障害診断書には、以下の項目について記載します。

• 氏名、生年月日、住所などの個人情報
• 受傷日時、症状固定日、入通院期間
• 傷病名
• 自覚症状
• 他覚症状および検査結果
• 傷害内容の増悪、緩解の見通しなど

項目について医師に記載してもらう時は、できる限り詳細に記載してもらうようにしましょう。

例えば、「首が痛む」のような書き方では等級認定されない恐れがあります。

首にどのような症状が残っているのか（疼痛やしびれ等）、日常生活においてどの程度影響を及ぼすのかなど、できる限り具体的に記載してもらいましょう。

また、書き方についても注意が必要です。

後遺障害認定では、交通事故による怪我の症状が固定化して残ってしまっていなければ認定されません。

もし診断書に「動くと痛みが生じる」のような書き方をすれば、常時痛みがあるわけではないことを理由に認定されない恐れがあります。

痛みが残っている場合は「受傷部位に常時痛みが残っている」のような書き方をしてもらいましょう。

（２）結果に納得がいかない時は異議申立てをする

後遺障害等級認定では、必ずしも希望どおりの等級が認定されるとは限りません。

予想よりも低い等級が認定されたり、非該当（後遺障害等級が認定されない）と判断されることもあります。

もし審査の結果に納得がいかなければ、異議申立てを検討しましょう。

異議申立てをする際には、異議申立書、診断書やカルテ、医師の意見書などの書類を提出します。

特に、異議申立ての理由については詳細に記載するようにしましょう。

診断書やカルテを踏まえて、今回認定された等級が不合理である理由や、新たに申請しようとする等級が基準を満たしている理由について具体的に記載することで、申立てが認められる可能性が高まります。

（３）診断書の作成時に弁護士にアドバイスを受ける

診断書の作成時に弁護士にアドバイスを受けるのも一つの方法です。

認定結果に納得がいかなければ異議申立てをすることもできますが、再び書類を準備しなければならず、負担がかかります。

最初に後遺障害等級を申請する時に弁護士にアドバイスを受けることで、審査に通りやすい診断書の作成を医師にお願いすることができるのです。

医師は治療の専門家であり、交通事故問題の専門家ではありません。

医師によっては後遺障害等級に精通していないこともあり、診断書の内容が不足しているケースもあります。

弁護士が医師にお願いすることで、適切な内容の後遺障害診断書の作成を行ってもらうことができます。

適切な後遺障害等級を認定してもらうためにも、交通事故問題に精通している弁護士に早めに相談するようにしましょう。

まとめ

後遺障害等級の審査は、等級によっては審査基準があいまいなこともあり、結果に納得がいかない被害者の方も少なくありません。

そこで、申請する際は弁護士に相談をしましょう。

弁護士法人みずきでは、交通事故被害者の方を専門としてご相談を承っています。

これから後遺障害等級の申請を検討している方や、すでに申請済みで検査結果に納得がいかない方もお気軽に当事務所にご相談ください。